اغلب مردان تمايلى به قبول اين امر ندارند كه آنها هم مانند زنان در معرض كاهش هورمون هاى جنسى يا به اصطلاح يائسگى مردانه (Andropause) در سنين بالا هستند. حداكثر ميزان هورمون جنسى مردانه _ تستوسترون _ در ۱۷ سالگى وجود دارد، سپس براى چندين سال سطح تستوسترون ثابت باقى مى ماند و بعد در دهه ۳۰ ، ۴۰ زندگى يك مرد تستوسترون شروع به نزول مى كند و تا ۸۰ سالگى به نصف ميزان آن در جوانى مى رسد.
سال ها است كه پزشكان از تستوسترون مصنوعى براى درمان شمار اندكى از مردان كه سطح هورمون هاى جنسى آنها به طور واضح پايين است استفاده كرده اند. اين حالت كه هيپوگناديسم مى نامند مى تواند مربوط به مشكلى در بيضه ها (كه بيشتر تستوسترون بدن در آنها ساخته مى شود) يا مربوط به غده هيپوفيز باشد (هيپوفيز، «غده رهبرى» كه در زير مغز واقع است هورمون هاى پيام دهنده اى را آزاد مى كند كه فعاليت ساير غدد درون ريز بدن از جمله بيضه ها را تنظيم مى كند.) اما اكنون گروه فزاينده اى از مردان در ايالات متحده براى مقابله با كاهش تدريجى تستوسترون با افزايش سن يا «آندروپوز»، تستوسترون مصرف مى كنند. براساس برخى از تخمين ها تعداد نسخه هاى تجويزكننده تستوسترون در آمريكا در سال هاى اخير سه برابر شده است و ميزان فروش تستوسترون اكنون به حدود ۴۰۰ ميليون دلار در سال مى رسد. گرچه اين مقدار در مقايسه با ۵/۱۲ ميليارد دلارى كه در هر سال براى داروهاى كاهنده كلسترول خون _ داروهاى استاتينى _ خرج مى شود مقدار كمى است اما گرايش فزاينده به سوى آن قابل توجه است.
•چگونگى مصرف تستوسترون
تستوسترون به صورت قرص خوراكى مصرف نمى شود، زيرا در اين شكل مى تواند براى كبد سمى باشد. تستوسترون به آسانى از راه پوست جذب مى شود، بنابراين به راحتى مى شود آ ن را به صورت ژل پوستى _ كه معمولاً روى قسمت بالاى بازو، شانه ها يا شكم پس از حمام صبحگاهى، هنگامى كه پوست خشك و تميز است ماليد-استفاده كرد. ژل تستوسترون امروز، عمدتاً جايگزين مشمع هاى پوستى (patch)هاى حاوى تستوسترون شده است كه اولين روش استعمال اين هورمون از راه پوست بود. داروى «استريانت» (Striant) ژلى حاوى تستوسترون است كه براى استعمال كردن روى لثه ها طراحى شده است. همچنين مى توان تستوسترون را به صورت تزريقى مصرف كرد. سازمان غذا و داروى آمريكا (FDA) اين هورمون را جزء داروهاى كنترل شده محسوب مى كند، بنابراين استفاده از آن تحت مقررات سخت ترى نسبت به دارويى مانند وياگرا قرار دارد.هر كسى كه ترديدهاى به وجود آمده در اميدوارى مفرط نسبت به هورمون درمانى درازمدت در زنان در دوران يائسگى به علت مشخص شدن بعضى از خطرات آن را مشاهده مى كند، شايد متعجب شود كه چرا بعضى از مردان مشتاقند خطرات عواقب احتمالى مصرف هورمون جنسى را - كه از لحاظ پزشكى هم استفاده از آن ضرورى نيست _ به جان بخرند. برخى ممكن است اين رفتار را شاهدى بر اين نكته بدانند كه خطر كردن مردان (يا به قول بعضى حماقت مردان) حتى هنگامى كه هورمون تستوسترون آنها افت مى كند ادامه مى يابد! پزشكى متعارف به طرزى منصفانه در مورد مصرف تستوسترون احتياط به خرج مى دهد. گزارش انستيتوى پزشكى (IOM) آمريكا نوامبر ۲۰۰۳ رويكردى احتياط آميز را توصيه مى كند، به اين ترتيب كه در ابتدا امتحانات بالينى كوچك با وجود گروه شاهدى كه دارونما (داروى بى اثر) دريافت مى كنند انجام شود تا منافع احتمالى تجويز تستوسترون در مردان مسن روشن شود و سپس در صورت به دست آمدن پاسخ مثبت مطالعات بزرگ ترى براى اثبات بى خطر بودن اين شيوه انجام پذيرد. در مقاله اى مرورى كه در «نشريه پزشكى نيوانگلند» (NEJM) به چاپ رسيده اين رويكرد عملى توصيه مى شود كه اين مسئله افزايش شيوع سرطان پروستات با مصرف تستوسترون مورد بررسى قرار گيرد. اين مقاله چنين نتيجه مى گيرد كه مصرف تستوسترون باعث سرطان نمى شود، اما مردانى كه تستوسترون مصرف مى كنند بايد از لحاظ بروز احتمالى سرطان پروستات تحت نظر باشند چرا كه اين نگرانى وجود دارد كه تستوسترون رشد سرطان پنهان را تحريك كند.
•هورمون مردانگى
وضعيت هورمون هاى جنسى در زنان و مردان فراتر از كليشه پردازى هاى جنسيتى است. حقيقت آن است كه بدن زنان هم تستوسترون _ هورمون مردانه _ مى سازد، گرچه مقادير توليد شده آن در بدن زنان بسيار كم است. يك داروى مورد تاييد قرار گرفته در آمريكا «استراتست» (Estratest) _ كه حاوى مخلوطى از هورمون مردانه تستوسترون و هورمون زنانه استروژن است _ براى زنانى كه از علايم يائسگى مانند گرگرفتگى رنج مى برند تجويز مى شود. (ميزان تستوسترون در اين قرص آنقدر كم است كه خطر سميت كبدى ندارد.)
از طرف ديگر هنگام استفاده از برخى ژل هاى حاوى تستوسترون در مردان، تستوسترون جذب شده در كبد و بافت چربى به هورمون زنانه استروژن بدل مى شود.
با اين وجود تستوسترون مستحق شهرتش به عنوان هورمون مردانگى است. جنين مذكر هفت هفته پس از لقاح توليد اين هورمون را در بدن خود شروع مى كند. اوج گيرى توليد تستوسترون در دوران نوجوانى باعث ايجاد تغييرات صدا در پسر نوجوان، ستبر شدن عضلات و تحريك ميل جنسى او مى شود. اين هورمون در مردان بزرگسال در حفظ توده و قدرت عضلانى، توزيع چربى در بدن، استحكام استخوان و توليد گلبو ل هاى سرخ خون و نيز حفظ ميل جنسى و توليد اسپرم نقش مهمى دارد و بله، در يكى از ناراحتى هاى اصلى مردان هم پاى تستوسترون در ميان است، يك ماده توليد شده از تستوسترون باعث ايجاد طاسى در مردان مى شود، گرچه تجويز دارويى تستوسترون اين اثر را ايجاد نمى كند.
در مردان جوانتر ميزان تستوسترون به مقدار اندكى در خون نوسان مى كند، به طورى كه معمولاً در صبح زود اوج مى گيرد. اما در مردان مسن تر اين دامنه اوج و فرودها كاهش مى يابد، بنابراين اندازه گيرى دقيق تستوسترون خون مشكل نيست، تنها حدود نيمى از تستوسترون موجود در جريان خون از لحاظ زيست شناختى فعال است. بقيه آن به مولكول پروتئينى به نام «گلبولين متصل شونده به هورمون جنسى» (SHBG) متصل است. ميزان اين پروتئين با افزايش سن در خون بالا مى رود و باعث كاهش بيشتر ميزان تستوسترون آزاد و فعال در افراد مسن مى شود.
•سودها و زيان هاى مصرف تستوسترون
در حال حاضر شواهد محكمى وجود دارد كه درمان با تستوسترون باعث لاغرتر شدن يك مرد مى شود، اگرچه او را ضرورتاً قدرتمندتر نمى كند. «انستيتو پزشكى آمريكا» (IOM) بر مبناى ۱۲ تحقيق
_ كنترل شده با دارونما _ گزارش داده است كه تجويز تستوسترون خارجى احتمالاً باعث افزايش «توده بى چربى بدن» (LBM) و كاهش چربى آن مى شود. اما تعجب آور آن بود كه در اكثر اين تحقيقات هيچ بهبودى در قدرت عضلانى مشاهده نشد. نتايج اين تحقيقات در مورد تاثير مصرف تستوسترون بر خلق و خو و قدرت شناختى نتوانست شاهدى قطعى در اختيار بگذارد. برخى از پژوهشگران همچنين به تاثير مثبت تستوسترون در افزايش تراكم استخوان معتقدند.تعجبى ندارد كه تستوسترون نقش مهمى در علاقه و انگيزش جنسى ايفا كند. بعضى از پژوهش ها حاكى از نوعى رابطه بازخوردى بين فعاليت جنسى و تستوسترون است به اين معنا كه با تحريك و فعاليت جنسى ميزان تستوسترون افزايش مى يابد و با پرهيز جنسى مقدار تستوسترون كم مى شود. اما حتى مردانى كه ميزان تستوسترون كم _ اما در محدوده طبيعى دارند _ توانايى جنسى خود را حفظ مى كنند. تجويز دارويى تستوسترون در درمان ناتوانى نعوظى تاثيرى نداشته است. تجويز دارويى تستوسترون در مردان جوان تر باعث تحليل رفتن بيضه ها مى شود و در همه مردان به كاهش تعداد اسپرم ها مى انجامد. اما پزشكانى كه براى بيماران سالمند تستوسترون تجويز مى كنند مى گويند بيمارانشان اغلب بهبود كيفيت نعوظ هايشان را گزارش مى كنند.اما در مورد خطرات مصرف تستوسترون، يكى از نگرانى هاى عمده افزايش احتمال حمله قلبى و ساير مشكلات قلبى _ عروقى است. اما پژوهش ها عكس اين قضيه را نشان داده است. ميزان كم تستوسترون _ و نه ميزان زياد آن _ با عوامل خطرساز براى بيمارى هاى قلبى مثل ديابت ارتباط دارد. درمان با تستوسترون اثر چندانى در ميزان كلسترول ندارد و بررسى هاى بالينى نشان مى دهد كه درمان با تستوسترون عروق تغذيه كننده قلب (عروق كرونر) را گشاد مى كند و ممكن است حتى به تسكين يافتن آنژين قلبى كمك كند. تجويز تستوسترون ممكن است باعث افزايش تعداد گلبول هاى سرخ خون شود، البته اين پديده بيشتر در استفاده از اشكال تزريقى تستوسترون ديده مى شود. در مردانى كه دچار كم خونى هستند، اين عارضه جانبى ممكن است امتياز محسوب شود. اما افزايش تعداد گلبو ل هاى سرخ خون باعث غليظ تر شدن خون و افزايش احتمال لخته شدن آن مى شود. بنابراين پزشكانى كه تستوسترون تجويز مى كنند بايد در اين مورد محتاط باشند.نگرانى بزرگ ديگر در مورد مصرف تستوسترون، سرطان پروستات است. به نظر نمى رسد كه تستوسترون عامل آغازكننده سرطان پروستات باشد. در واقع دلايلى در دست است كه در مردانى كه به طور طبيعى ميزان هاى بالاى تستوسترون دارند، اين هورمون ممكن است به عنوان يك عامل مهاركننده سرطان پروستات عمل كند. در مقابل كاملاً ثابت شده است هنگامى كه سرطان پروستات در مردى وجود دارد، سلول هاى سرطانى براى رشد كردن به تستوسترون و هورمون هاى مربوط به آ ن نياز دارند. تقريباً حدود نيمى از مردان بالاى ۵۰ سال داراى سلول هاى سرطانى در پروستاتشان هستند، كه البته نه علايمى ايجاد مى كند و نه مشكلى براى سلامتى فرد به وجود مى آورد. درمان با تستوسترون، دست كم از لحاظ نظرى، مى تواند اين سلول ها را به اصطلاح «بيدار كند» و باعث شود آنها به شكل مهاجم سرطان بدل شوند. بعضى از پزشكان براى جلوگيرى از اين پديده، اصرار دارند كه پيش از آنكه درمان با تستوسترون را براى يك مرد شروع كنند با نمونه بردارى از پروستات او از عدم وجود سرطان در آن مطمئن شوند.
• چه مردانى بايد تحت درمان با تستوسترون قرار گيرند
در حال حاضر دستورالعمل قاطعى در اين مورد وجود ندارد. تحقيقاتى هم كه در اين زمينه انجام شده اند يا كوتاه مدت بوده اند يا بر روى تعداد كمى از مردان انجام شده اند و لذا نمى توان به آنها استناد كرد. دكتر پيتر سنايدر، متخصص غدد داخلى از دانشگاه پنسيلوانيا ۴ اصل را براى تجويز تستوسترون پيشنهاد كرده است.
۱ _ معيارهاى دقيق تشخيصى: تشخيص كمبود تستوسترون در يك مرد بالاى ۶۵ سال بايد محدود به افرادى باشد كه سه بار اندازه گيرى تستوسترون صبحگاهى دارند كه هر سه بار پايين تر از حد طبيعى باشد. يعنى كمتر از ۲۰۰ نانوگرم در دسى ليتر.
۲ _ درمان تنها در افرادى انجام مى شود كه تشخيص در آنها مسجل باشد: مردانى كه سطوح تستوسترون آنها بسيار پايين نباشد يعنى بين ۲۰۰ تا ۳۰۰ نانوگرم در ليتر ممكن است از درمان با تستوسترون نفع ببرند، اما عاقلانه تر آن است كه درمان تنها به مردان با مقدار بسيار كم تستوسترون محدود شود.
۳ - حين درمان با تستوسترون، مقدار تستوسترون خون تحت نظارت باشد: علايم كمبود تستوسترون آنقدر غيراختصاصى است (علايمى مثل خستگى، خلق افسرده، كاهش توده عضلانى و غيره) كه بهترين راه براى نظارت بر درمان، اندازه گيرى مقدار تستوسترون خون است. در مردان بالاى ۶۵ سال هدف رسيدن به حد ۳۰۰ تا ۴۵۰ نانوگرم در ليتر است.
۴ _ بيمارى هايى كه ممكن است با تجويز تستوسترون تشديد شوند بايد تحت نظر باشند: بزرگى خوش خيم پروستات و سرطان پروستات نگرانى هاى اصلى هستند، اما پزشكان بايد مراقب تشديد شدن بيمارى هايى مانند قطع تنفس هنگام خواب، حساسيت پستان ها و بالا رفتن تعداد گلبول هاى قرمز خون هم باشند.
•شيوه هاى جايگزين
اما همه با شيوه دكتر سنايدر موافق نيستند. دكتر آبراهام مورگنتالر متخصص مجارى ادرار از دانشگاه هاروارد روش سنايدر را بسيار محافظه كارانه مى داند. او مى گويد بيشتر متخصصان مجارى ادرار حد ۴۰۰ نانوگرم در ليتر و نه ۲۰۰ را به عنوان حد پايين تستوسترون براى درمان با تستوسترون خارجى مى پذيرند.علاوه بر اين به عقيده دكتر مورگنتالر متمركز شدن بر عدد تستوسترون خون منطقى نيست و علايم بيمار بايد راهنماى اصلى پزشك باشد و ميزان تستوسترون خون تنها به عنوان اطلاعات كمكى مورد استفاده باشد. او همچنين معتقد است بسيارى از ترديدها در مورد درمان با تستوسترون از پيشداورى در مورد پيرى نشات مى گيرد. با افراد مسنى كه به عقيده ما مطابق سنشان رفتار نمى كنند با سوءظن مى نگريم.اما راه هايى وجود دارد كه فرآيند پيرى را كند كنيم و اين راه ها كاملاً بى خطر و به اصطلاح «طبيعى»اند، هر چند مانند ماليدن كرم هورمون دار هر روز صبح راحت نيستند. ورزش هاى تحميل كننده وزن باعث افزايش توده عضلانى، سوختن چربى و استحكام يافتن استخوان ها مى شود. پياده روى دستگاه قلب و عروق را سالم نگه مى دارد. خستگى در بسيارى موارد به مشكلات خواب مربوط مى شود كه قابل حل هستند و بالاخره اينكه ما راغبيم بالا رفتن سنمان را ناديده بگيريم و آن را نپذيريم، اما اندكى پذيرش بيشتر باعث آرامش ما خواهد شد. آدم در هشتاد سالگى ديگر احساسى مانند ۱۸ سالگى يا حتى ۴۰ سالگى ندارد، اما آيا مردان مى خواهند اين حقيقت را بپذيرند؟
Harvard Health Letter, Volume 29 Number 7 May, 2004
